〒710-0038 岡山県倉敷市新田3206-3【指定自立支援医療機関】【顎口腔機能診断施設】
事前に問診票ダウンロードで印刷、記載して当日ご持参いただくか、もしくは問診票フォームより記入・送信すると受付から診療までスムーズに行えます。
こちらから問診票のダウンロードが可能です。
問診票ダウンロード
問診票フォーム
紛失はじめて(初診)ある
診察券番号
西暦年月日才
※当院からご連絡させていただく場合がございます。
※あると答えた方へいつ頃ですか?
場所はどこですか?
【例】歯科医院からの紹介/ホームページを見て/知人からの紹介
【例】学校検診/歯並びを知人に指摘されて
【例】歯並びについて/ホワイトニング希望/歯のクリーニング希望/セカンドオピニオン希望
【例】心疾患/顔面骨折/無カタラーゼ症
※あると答えた方へ病名
【例】B 型肝炎/ C 型肝炎/ HIV/梅毒
※お薬手帳をお持ちの方は、来院時にご持参ください。
※あると答えた方へ何のお薬ですか?
※あると答えた方へ何のアレルギーですか?
現在妊娠している妊娠の可能性がある現在授乳中
【例】がたがた/出っ歯/受け口/あごのゆがみ
【例】指しゃぶり/うつぶせ寝/頬杖/歯ぎしり
※あると答えた方へどのような癖ですか?
【例】母/兄弟/いとこ
費用期間目立たないその他
※あると答えた方へ歯科医院名
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