保護者氏名（上記が未成年者の場合）

学校名（本人）

勤務先名（本人・保護者）

1) 当院を知ったきっかけは何ですか？

【例】歯科医院からの紹介/ホームページを見て/知人からの紹介

2) 今回はどうされましたか？

【例】学校検診/歯並びを知人に指摘されて

3) どのような目的で、問い合わせをしましたか？

【例】歯並びについて/ホワイトニング希望/歯のクリーニング希望/セカンドオピニオン希望

4) 過去に大きな病気にかかったことがありますか？

【例】心疾患/顔面骨折/無カタラーゼ症

5) 過去に感染症にかかったことがありますか？

【例】B 型肝炎/ C 型肝炎/ HIV/梅毒

6) 現在、服用しているお薬があれば教えてください

※お薬手帳をお持ちの方は、来院時にご持参ください。

7) 食べ物・お薬・金属・歯科麻酔薬などでアレルギー等を起こしたことがありますか？

8) 女性の方のみお応えください

9) 歯並びで気になるところはどこですか？

【例】がたがた/出っ歯/受け口/あごのゆがみ

10) 日常生活での癖などありますか？

【例】指しゃぶり/うつぶせ寝/頬杖/歯ぎしり

11) ご家族で矯正治療の経験がある方がいますか？

【例】母/兄弟/いとこ

12) 矯正治療をする上で、重要視するところはどこですか？

13) 過去に矯正相談を受けたことがありますか？

14) 普段、むし歯など治してもらうかかりつけ歯科医院はありますか？

15) 現在、治療中の歯はありますか？

その他、歯並び以外で気になるところ、心配な点など自由に記載ください。